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  《填寫聲請調整書(筆錄)的技能》

 (本件現正在     處所法院審查署偵察審理中,案號如右:   )

前項聲請,應表白調解事由及爭議景象。

對造人

上筆錄經就地向聲請人朗誦或交付閱覽,聲請人認為無異。